作者：
来源：上海援藏
近日，日喀则市人民医院胸外科、麻醉科、普外科、重症医学科联合成功救治了一名绞窄性胸骨旁疝的患儿，该病例在日喀则市人民医院历史上尚属首例，标志着医院在胸外科急重症疾病救治方面进入了一个新的阶段，也标志着日喀则市人民医院多学科协同合作能力的全面提高。
中秋节前夕，随着救护车的警笛声，日喀则市人民医院急诊接诊了一名从那曲市申扎县转诊上来的8岁半患儿，患儿突发胸痛伴剧烈呕吐，胸部CT提示右侧液气胸、结肠疝入胸部，此时患儿已出现心率快、血压低等表现，考虑可能已并发感染性休克，值班医生一边开放静脉，一边立刻联系上海市第十批医疗人才“组团式”援藏工作队队员、胸外科冯键主任。时间就是生命，冯键主任接到电话后立刻赶到医院，并仔细阅读了患儿胸腹部CT，结合患儿症状，高度怀疑是绞窄性胸骨旁疝。因患儿病情危重，冯键主任决定立刻行急诊胸腔镜下胸骨旁疝修补术，考虑患儿结肠坏死可能大，备结肠吻合或造瘘术。
患儿术前胸部X片（可见：膈肌发育不良，先天性胸骨旁疝，腹腔内肠内容物通过膈肌薄弱破损处，突入胸腔，压迫肺组织伴局部肺不张）
与此同时，上海第十批“组团式”援藏医疗队队员、麻醉科单宇主任在接到急诊手术通知后，立即带领麻醉科丹增罗布医生做好麻醉前的准备工作。入室时，患儿烦躁不安、面色苍白、呼吸急促，心电监护提示：血压120/80mmHg、心率120次/分、氧饱和度84%，已有明显的休克表现，麻醉团队迅速完成全麻快速诱导、气管插管、超声引导下有创动脉压监测、血气分析、加压加温输液等一系列操作，鉴于小儿麻醉的特点，运用床旁肺部和容量超声评估技术，并结合患儿体重指数、尿量和血流动力学指标，精确计算抗休克补液量，维持血容量和酸碱电解质平衡。
术中，冯键主任带领胸外科达娃琼达主任，在胸腔镜辅助下探查发现，术中情况与术前判断完全一致，患儿回结肠、阑尾经胸骨后完全疝入纵隔。因患儿年龄小、组织脆嫩，冯键主任小心翼翼地采取锐性游离的方法，将疝入的组织完全从纵隔内取出，并修补了胸骨旁疝。同时发现患儿横结肠坏疽约5cm长，冯键主任和达娃琼达主任决定台上请普外科晋美主任会诊，经各方会诊后决定切除坏死结肠，一期端端吻合，在取得家属理解同意后，两个医疗团队默契配合，顺利完成了所有手术，并带管送ICU继续治疗。
但手术仅仅是治疗的第一步，患儿胸腔因为肠管的长期压迫，手术以后呼吸状况一直不佳，氧合差，脱机困难，术后第一天胸部CT检查就发现：患儿右肺几乎完全不张、左肺下叶不张、两侧胸腔积液，达娃琼达主任当即给予右侧胸腔闭式引流，但患儿呼吸状况仍不见好转。冯键主任和单宇主任放弃休息时间，中秋节期间每天守护着患儿，多次商量会诊，先后予以了纤维支气管镜下吸痰、拍背辅助、调整呼吸机参数、调整用药等多种方法，但患儿症状仍无明显改善。为此，冯键主任、达娃琼达主任和单宇主任多次与后方上海市胸科医院和上海市第六人民医院重症监护室、麻醉科请教沟通，并与日喀则市人民医院重症监护室吉律主任、李一民医生、辛勇医生反复讨论协商，并查阅相关资料后，决定给患儿行呼吸机辅助肺复张治疗。经过多学科的密切合作以及悉心治疗，患儿终于在术后第五天的时候两肺呼吸音逐步转强，氧合明显改善，复查胸部CT提示双肺复张。之后，在医护人员和家属的鼓励下，在ICU医护团队的精心治疗下，患儿坚强地闯过了“脱机关”“拔管关”“感染关”，病情逐渐稳定好转，并于10月11日顺利完全康复出院。
这是日喀则市人民医院首次成功救治绞窄性胸骨旁疝的患儿，也是紧密结合临床问题以循证医学为基础首次使用uptodate解决临床的疑难问题。此前曾有报道，类似小儿急症，围手术期死亡率极高，此次成功救治得益于团队的快速确诊、援藏专家带领下多学科的密切协作和“全心全意为患者服务”的医者初心。这也标志着日喀则市人民医院已形成较完整的多学科急危重症救治体系，医院将再接再厉，继续提高整体医疗技术水平，为人民群众提供更好的医疗保障。
科普贴士
先天性胸骨旁疝：又称Morgagni疝，多为成年女性、肥胖者，右侧多见，疝入的器官以大网膜多见，有时为结肠。
病因：构成膈肌的肋骨部分的两束肌肉，在胚胎发育时形成的薄弱区是一潜在的孔隙，称为胸骨旁裂孔。腹腔脏器由此裂孔疝入胸腔形成的膈疝称为胸骨旁疝。胸骨旁疝可位于左侧或右侧，疝入的器官多为胃、大网膜或结肠。胸骨旁疝大多数有疝囊。
临床表现：常无症状或轻度上腹部不适或疼痛，少见肠梗阻表现。
诊断：胸部X线片可显示心膈角圆形阴影或含液气平面的囊肿阴影。上消化道钡气造影、钡剂灌肠等有助诊断。如果诊断仍不能确立，可通过人工气腹明确诊断。人工气腹术时如疝囊与腹膜相通，则气体可进入疝囊，从而明确诊断。CT扫描对确诊更有帮助。
治疗：诊断确立后应经腹手术治疗。一般选右肋缘下切口或右上腹正中旁切口，开腹还纳疝内容物后，辨认出疝囊的边缘及裂孔的边缘，用丝线间断褥式缝闭。修补后常规缝合伤口。
藏公网安备54010202000062号